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Finances News Hebdo : L’ouverture du capital des pharmacies risque-t-elle de transférer le contrôle du marché à des groupes financiers ou à des acteurs de la distribution, au détriment des pharmaciens indépendants ?

Abdelmajid Belaïche : L’ouverture du capital des pharmacies peut effectivement modifier en profondeur l’équilibre du secteur pharmaceutique, notamment officinal. Le principal risque réside dans une prise de contrôle du marché par de puissants groupes financiers visant à mettre en place leurs propres chaînes de pharmacies. Celles-ci pourraient progressivement écraser la grande majorité des officines, en particulier les plus fragiles. Le projet soumis au Conseil de la concurrence, au lieu de consolider la libre concurrence dans le secteur officinal, risquerait au contraire de favoriser des concentrations, susceptibles d’aboutir à des situations quasi monopolistiques. La décision de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE), rendue le 19 mai 2009 sur l’ouverture du capital des pharmacies, constitue un arrêt majeur qui fait encore aujourd’hui référence dans les débats sur la libéralisation du secteur officinal. Elle concernait deux affaires (Allemagne - Sarre - et Italie), dans lesquelles des investisseurs non pharmaciens contestaient l’interdiction de détenir ou d’exploiter une pharmacie.

L’arrêt de la CJUE est clair. Ainsi, les États membres peuvent légalement interdire l’ouverture du capital des pharmacies aux non-pharmaciens, même si cette interdiction constitue une restriction à la liberté d’établissement et à la libre circulation des capitaux. Le fondement de cette décision est que la santé publique prime sur la liberté économique. La CJUE reconnaît que l’interdiction faite aux non-pharmaciens d’exploiter ou de détenir une pharmacie constitue une restriction économique, mais elle la juge justifiée par un objectif supérieur  : celui de garantir un approvisionnement en médicaments sûr, indépendant et de qualité pour la population. Elle affirme notamment que les médicaments ne sont pas des biens de consommation ordinaires; leur distribution doit être encadrée par des professionnels indépendants et l’État peut considérer que seuls des pharmaciens soumis à des règles déontologiques strictes peuvent garantir la sécurité du patient.

La Cour refuse ainsi la libéralisation totale, estimant que l’entrée de capitaux non pharmaciens peut engendrer des risques structurels : pression commerciale sur les décisions de dispensation, priorité donnée à la rentabilité au détriment de la santé publique, concentration entre les mains de groupes financiers, perte d’indépendance clinique du pharmacien et déséquilibres territoriaux, les investisseurs privilégiant les zones les plus rentables. En conséquence, la CJUE permet aux États d’interdire totalement l’ouverture du capital aux non-pharmaciens, de réserver l’exploitation des pharmacies aux seuls pharmaciens, de limiter le nombre d’officines par titulaire et d’encadrer strictement les pratiques commerciales. Elle laisse ainsi une large marge de manœuvre aux États pour protéger leur modèle officinal, considérant qu’ils sont mieux placés que les investisseurs pour évaluer les risques et préserver la santé publique. Notre pays devrait s’inspirer de cette décision, compte tenu du rôle central joué par les pharmaciens auprès des patients, malgré la situation économique défavorable que traverse le secteur officinal. Cette décision est d’ailleurs fréquemment citée dans les débats marocains pour trois raisons principales :

• Primo, elle reconnaît officiellement que la pharmacie n’est pas un commerce comme un autre.

• Deuxio, elle légitime les modèles fondés sur la proximité, l’indépendance professionnelle et la responsabilité clinique.

• Tertio, elle démontre que la libéralisation peut être refusée pour des raisons de santé publique, même dans un espace économique très libéral. Cette jurisprudence est ainsi invoquée pour montrer que préserver un modèle officinal indépendant est compatible avec une économie ouverte, et que la protection du patient peut justifier des restrictions fortes..

F. N. H. : L’entrée d’investisseurs non-pharmaciens peut-elle compromettre l’indépendance du pharmacien et affecter la qualité du service offert au patient ?

A. B. : Effectivement, l’entrée d’investisseurs non pharmaciens, souvent qualifiés de «Moul chkara», peut créer un risque de transformation des pharmacies en structures purement marchandes, en lieu et place des pharmacies dites, à juste titre, de proximité. Ces pharmacies indépendantes ont développé, au fil des années et des décennies, une véritable relation de proximité et un espace d’écoute. Les patients ne s’y rendent pas seulement pour chercher leurs médicaments, mais aussi pour demander conseil et se confier. Dans ce cadre, le pharmacien consacre beaucoup de temps, sans être rémunéré pour ce temps ni pour ces services. Sa seule rémunération demeure sa marge commerciale, laquelle connaît d’ailleurs une érosion continue à la suite des baisses successives de prix. Pour illustrer l’un des services rendus, je citerai une expérience personnelle vécue avec mon pharmacien. Il y a quelques années, on m’a diagnostiqué une hypothyroïdie. Mon médecin m’a naturellement prescrit le seul médicament disponible à l’époque, le Levothyrox, au dosage le plus faible, 25 mg. Malheureusement, ce médicament a connu d’importantes pénuries et était pratiquement introuvable. Mon pharmacien a remué ciel et terre pour me trouver une première boîte, puis une seconde, jusqu’au rétablissement de l’approvisionnement. Pour rappel, le prix de ce médicament était de 6,30 dirhams. La marge brute du pharmacien n’excédait pas 2,14 dirhams et sa marge nette se situait entre 8 et 10%, soit environ 0,50 à 0,63 dirham.

Cette faible marge ne l’a pourtant pas empêché de multiplier les démarches pour me procurer ma boîte de Levothyrox. J’ai vécu la même situation avec le vaccin contre la grippe lors d’une période de rupture, ainsi qu’avec la vitamine C et le zinc durant la crise de la Covid. Pourtant, je suis un patient lambda, mon pharmacien est un pharmacien lambda, et mon expérience est partagée par des millions de patients auprès des 14.000 pharmaciens d’officine. Mieux encore, les pharmaciens accordent des crédits de fin de mois à une clientèle composée de petits salariés ou de retraités à faible pension. Ces crédits sont remboursés soit en fin de mois, soit après remboursement par l’AMO. Ils sont accordés aux risques et périls du pharmacien. Il est clair que si, demain, ces pharmacies indépendantes de proximité étaient remplacées par des chaînes contrôlées par de puissants groupes financiers, nous aurions affaire à des pharmaciens salariés contraints de réaliser des objectifs commerciaux.

Ils pourraient être amenés à privilégier les ordonnances les plus importantes en valeur et à orienter le conseil vers des produits plus coûteux, notamment des compléments alimentaires ou des dispositifs médicaux. Face à une rupture de stock, la réponse risquerait de se limiter à : «Désolé, indisponible». Quant au crédit pour les clients, il ne serait plus envisageable, soit vous disposez de liquidités, soit vous utilisez votre carte bancaire. Ainsi, dans un système d’ouverture du capital des pharmacies, avec pour corollaire la création de chaînes appartenant à de puissants groupes financiers, le patient n’aurait rien à gagner et beaucoup à perdre en termes de qualité de service, de disponibilité et de proximité. Pour le pharmacien, deux options seulement se présenteraient : devenir salarié au sein d’une chaîne ou demeurer pharmacien indépendant. Dans le premier cas, il perdrait toute maîtrise des décisions stratégiques de l’officine (choix des gammes, marges, partenariats, promotions) et de certaines orientations de dispensation. Dans le second cas, il s’exposerait au risque de faillite face à la concurrence accrue des oligopoles.

F. N. H. : La libéralisation du capital pourrait favoriser l’émergence de chaînes et une intégration verticale du secteur. Existe-t-il, selon vous, un risque réel de concentration excessive ou d’oligopole dans le marché du médicament au Maroc ?

A. B. : L’entrée d’investisseurs non officinaux peut créer un risque de «pharmacie marchande» et de concentrations, non seulement horizontales mais aussi verticales. Dans un contexte où l’AMO se généralise à l’ensemble des Marocains, générant des flux financiers de plus en plus importants, la question qui se pose est la suivante : le pharmacien resterat-il un professionnel de santé indépendant, ou deviendra-t-il un simple opérateur commercial soumis à des logiques capitalistiques ? La détention du capital d’une officine par un investisseur extérieur comporte des risques indiscutables pour l’indépendance du pharmacien et la perte de son autonomie. Dans ce cadre, le pharmacien perd le contrôle sur les décisions stratégiques concernant les gammes de produits, les marges, les partenariats et les promotions, ces décisions étant dictées par des objectifs financiers. Le pharmacien peut se retrouver soit salarié, soit détenteur minoritaire, perdant alors toute maîtrise sur la dispensation. Ses choix thérapeutiques peuvent être influencés par des logiques commerciales, favorisant les produits à forte marge, les marques propres ou certains laboratoires au détriment d’autres. Notre pays subirait alors une standardisation commerciale, au détriment du rôle clinique du pharmacien et de sa relation de proximité avec les patients. Ceci a déjà été observé dans plusieurs pays ayant libéralisé le secteur officinal. En ce qui concerne le risque de concentration ou d’intégration verticale, il s’explique par l’entrée de grossistes-répartiteurs pharmaceutiques dans le capital de pharmacies d’officine. Ceux-ci peuvent orienter les achats vers leurs propres circuits, imposer des volumes, des prix ou des stratégies marketing et, pire, verrouiller l’accès au marché pour les indépendants, favorisant ainsi la captation du marché par quelques groupes puissants. C’est ainsi que peuvent se constituer des oligopoles, interdépendants, qui peuvent adopter des stratégies de coopération tacites ou de concurrence agressive, voire des collusions sur les prix. Les pharmacies appartenant à ces groupes se réduiraient alors à de véritables «Retail Health Business» (RHB). Les conséquences des RHB seraient notamment :

• la réduction du temps consacré au conseil pharmaceutique;

• la priorité donnée aux produits à forte marge plutôt qu’aux besoins cliniques des patients;

• et la diminution des effectifs, le recrutement favorisant des jeunes diplômés à petits salaires au détriment de pharmaciens plus expérimentés.

Ces risques sont accentués au Maroc par la grande fragmentation du marché, majoritairement constitué de petites pharmacies indépendantes, vulnérables face à des acteurs puissamment capitalisés. Le Conseil de la concurrence, dont l’une des missions principales est de lutter contre les situations monopolistiques, devra trancher dans un dossier où, paradoxalement, on propose un modèle économique fondé sur la concentration et la création de situations oligopolistiques. Par ailleurs, certains termes utilisés par les pharmaciens peuvent être mal compris par le grand public et créer un malentendu avec le Conseil de la concurrence. C’est le cas du «monopole pharmaceutique» sur les produits de santé, perçu parfois négativement. Or, les réglementations mondiales ont accordé ce monopole au pharmacien, simplement parce que ces produits diffèrent des autres par leur dangerosité potentielle et la nécessité de leur bon usage (indications, contre-indications, précautions, interactions et effets indésirables). Seul le pharmacien est en mesure de délivrer ou de conseiller le bon médicament pour le patient, grâce à sa maîtrise des sciences pharmaceutiques. Confier le médicament à des non-pharmaciens revient à mettre le patient en danger. De la même manière, on ne peut permettre à un non-médecin d’exercer la médecine, c’est là aussi une forme de monopole légalement admise. Nul doute que le Conseil de la concurrence saura faire la part des choses et que ses experts évalueront correctement les enjeux et conséquences.

F. N. H. : Le modèle actuel repose sur un maillage territorial et la proximité. Une logique davantage financière ne risque-t-elle pas de fragiliser les petites officines et d’accentuer les disparités d’accès aux soins, notamment dans les zones moins rentables ?

A. B. : Le secteur pharmaceutique officinal, malgré ses nombreuses fragilités, présente un maillage géographique proche de la perfection, avec une présence sur l’ensemble du territoire, y compris dans les zones rurales ou montagneuses les plus éloignées des villes. Certains pharmaciens ruraux vivent modestement, mais assurent un service de proximité, parfois même en l’absence de médecins. Ce maillage constitue la principale force du secteur officinal. Le secteur de la distribution, représenté par 64 grossistesrépartiteurs, assure une distribution régulière et fluide sur l’ensemble du territoire, permettant à ces pharmacies d’être alimentées quotidiennement. Dans les grandes villes, une pharmacie peut être livrée plusieurs fois par jour. Les grossistes-répartiteurs contribuent aux équilibres financiers des officines grâce à des livraisons de médicaments payables en fin de mois. De même, les laboratoires pharmaceutiques approvisionnent les grossistes-répartiteurs avec des délais de paiement raisonnables. L’ensemble du secteur pharmaceutique, malgré ses fragilités, fonctionne donc dans un équilibre plus ou moins stable. Une ouverture du capital des pharmacies risquerait de perturber cet écosystème, en créant de puissants oligopoles qui finiraient par écraser à la fois leurs fournisseurs et les pharmacies indépendantes, sans apporter de valeur ajoutée aux patients. Par ailleurs, les chaînes de pharmacies appartenant à ces oligopoles chercheront à s’installer prioritairement dans les zones à forte densité de population, avec un pouvoir d’achat élevé et de préférence à proximité des centres commerciaux ou des axes à fort passage. Cela créerait un risque de désertification officinale dans les zones rurales ou périurbaines, où la rentabilité est plus faible.

F. N. H. : Un compromis est-il envisageable, par exemple une ouverture encadrée du capital avec une majorité détenue par le pharmacien. Ou considérez-vous que toute libéralisation remettrait en cause le modèle officinal marocain ?

A. B. : Ce compromis a été proposé pour moderniser le secteur pharmaceutique. Mais moderniser ce secteur ne passe pas forcément par l’ouverture du capital des pharmacies, comme cela a été le cas pour les cliniques, mais plutôt par le changement du modèle économique à travers la mise en place du droit de substitution, de la rémunération à l’acte, du suivi des malades chroniques, des vaccinations, et des tests rapides d’orientation diagnostique. L’ouverture du capital des cliniques à des non-médecins était justifiée par le besoin de forte capitalisation pour financer des établissements disposant de coûteux plateaux techniques de pointe, afin de répondre à une forte demande en opérations chirurgicales et autres actes thérapeutiques et diagnostiques. Le cas des pharmacies est totalement différent. Leur capital repose essentiellement sur le savoir-faire du pharmacien, celui de son équipe et son stock de médicaments. Ce stock ne couvre qu’une partie des ventes, le reste étant commandé aux grossistes-répartiteurs selon la demande des patients. La plupart des pharmacies travaillent à flux tendus et ne stockent que les produits de conseil, les produits à forte rotation, les compléments alimentaires ou les produits cosmétiques. Les médicaments les plus coûteux sont rarement stockés en raison de marges extrêmement faibles. Ainsi, dans le cas d’une ouverture du capital, la situation des pharmacies n’est pas transposable à celle des cliniques.